La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la enfermedad renal crónica (ERC). Un subanálisis del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) demostró que la progresión de la ERC estaba asociada a una disminución de la ingesta espontánea de proteínas. De hecho, los pacientes en prediálisis tienen una ingesta de proteínas espontánea menor de 0,7 g/kg/día, que está por debajo de las recomendaciones mínimas. Este hecho se mantiene en los pacientes en hemodiálisis (HD), que no solo ingieren menos proteínas, sino también menos calorías de las recomendadas.
Muchos trabajos han puesto de manifiesto que la desnutrición implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC, que se plasma en un aumento de los ingresos hospitalarios, de la estancia media y de las complicaciones infecciosas y en un aumento de la mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular. En los últimos años, el término protein-energy wasting (PEW) (pérdida de músculo y tejido graso), o su traducción al castellano, síndrome de desgaste proteico-energético (SDP) se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. El SDP se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo.
Diferentes trabajos han demostrado que el SDP se asocia a complicaciones mayores y aumenta las hospitalizaciones y la morbimortalidad.
El SDP aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Este hecho está comprobado en pacientes en HD y en pacientes que inician técnicas de diálisis, mientras que en pacientes con ERC sin diálisis se ha demostrado que la disminución de los niveles de albúmina y de recuento total de linfocitos (RTL) aumentan el riesgo de mortalidad.
Desnutrición y SDP
Por «desnutrición» entendemos un trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, asociado con frecuencia a disminución del tejido muscular y grasa, hipoproteinemia y déficit de potasio, que interfiere con la respuesta normal del paciente a su enfermedad y tratamiento.
La «desnutrición calórica-proteica» se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta.
Revierte en muchos casos con la recuperación de la ingesta y la resolución del problema de base.
La desnutrición calórica-proteica puede dividirse en tres grandes síndromes clínicos:
Propuesta de tipos de evolución de desnutrición en hemodiálisis.
La característica fundamental de la desnutrición es un descenso de peso. La supervivencia durante el ayuno se relaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composición corporal se reflejan como un aumento relativo del agua extravascular, descenso de los depósitos grasos y descenso de la masa magra corporal.
Las alteraciones presentes en la uremia reflejan en cierta manera una desnutrición mixta, aunque cursa con una intensidad moderada y no es el resultado de un proceso agudo intercurrente, sino de una inflamación crónica de baja intensidad.
En los últimos años, se ha propuesto el síndrome de desgaste proteico-energético (SDP) para definir la desnutrición en el paciente con ERC
Mecanismos implicados en el SDP
La anorexia y el aumento del catabolismo proteico dan lugar a un desequilibrio energético, con un resultado final de un aumento del gasto energético y del consumo de las fuentes de almacenamiento
energético.
Otros mecanismos fisiopatológicos implicados en el SDP de la ERC son la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación y la activación del sistema ubiquitina-proteasoma (UPS). Simultáneamente, otros aspectos como la dieta restrictiva, la pérdida de aminoácidos y micro-macronutrientes por las técnicas de diálisis, la pérdida de sangre, la sobrecarga de volumen y otros factores psicosociales alteran el balance energético.
Causas de desarrollo de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica:
Diagnóstico de desnutrición en pacientes con ERC
El SDP se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. Para su diagnóstico, hay que tener en cuenta cuatro tipos de parámetros distintos que se muestran en la siguiente tabla:
Criterios diagnósticos del síndrome de desgaste proteico-energético (SDP)
Los cuidados dietéticos siempre se han considerado importantes en la ERC, tanto como medida renoprotectora antiproteinúrica en la etapa prediálisis; como para prevenir el sobrepeso y la desnutrición en todos los estadios, especialmente esta última en los pacientes en diálisis.
El objetivo de la intervención dietética es preservar la función renal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades.
Niveles de actuación terapéutica
En cuanto a la terapia médica nutricional, se proponen tres niveles diferentes de actuación.
Nivel 1: ERC grado 1 y 2
Las recomendaciones son las mismas que las de la población general.
Nivel 2: ERC grado 3a, 3b y 4
Las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados. En cuanto a energía, se recomiendan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado.
Las recomendaciones de grasas, fibra y minerales se muestran en la siguiente tabla.
Nivel 3: Terapia renal sustitutiva
La desnutrición calórica-proteica es un problema muy frecuente entre los pacientes en hemodiálisis que se estima entre el 18 y el 75%.
En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los requerimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer
lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citoquinas proinflamatorias, etc.):
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Mientras sea posible debe utilizarse la vía enteral, que mantiene la funcionalidad intestinal, y actúa como barrera inmunológica.
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5 ó 6 sobres constituyen una dieta diaria si se utiliza como nutrición exclusiva. Hay que considerar en cada caso las necesidades mayores debidas a la situación de cada paciente.
Apto para adultos y niños mayores de 3 años.
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VCT: Valor Calórico Total. MCT: del inglés, Medium-Chain Triglycerides.
*Carga renal potencial de solutos = proteínas (g/l:0,175) + Na (mg/l:23) + K (mg/l:39,1) + Cl (mg/l:35,5) + P (mg/l:31). **1 sobre disuelto en 200 ml de agua = 265,6 ml.
RUBI-DIET® NEFRO diseñada para favorecer el cumplimiento de la pauta nutricional y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERC.
INSTRUCCIONES DE USO
REFERENCIAS:
– Alhambra Expósito MR, Molina Puerta MJ, Olveira G, Arraiza Irigoyen C, Fernández Soto M, García Almeida JM, et al. Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica. Nutr Hosp. 2019;36(1):183-217.
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– Pérez-Torres A, González Garcia ME, San José-Valiente B, M, Bajo Rubio MA, Celadilla Diez O, López-Sobaler AM et al. Síndrome de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica avanzada: prevalencia y características clínicas específicas. Nefrología. 2018;38(2):141-151.
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– Lorenzo V, Luis D. Manejo nutricional en la enfermedad renal crónica. Nefrología al día [Internet]. 2016 [actualizado 6 Jul 2018; acceso 16 May 2019]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-manejo-nutricional-enfermedad-renal-cronica-99
– Ficha de producto Rubi-Diet® Nefro. Versión vigente mayo 2019.