DESNUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA (ERC)

Síndrome de desgaste proteico-energético (SDP)

La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la enfermedad renal crónica (ERC). Un subanálisis del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) demostró que la progresión de la ERC estaba asociada a una disminución de la ingesta espontánea de proteínas. De hecho, los pacientes en prediálisis tienen una ingesta de proteínas espontánea menor de 0,7 g/kg/día, que está por debajo de las recomendaciones mínimas. Este hecho se mantiene en los pacientes en hemodiálisis (HD), que no solo ingieren menos proteínas, sino también menos calorías de las recomendadas.

Muchos trabajos han puesto de manifiesto que la desnutrición implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC, que se plasma en un aumento de los ingresos hospitalarios, de la estancia media y de las complicaciones infecciosas y en un aumento de la mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular. En los últimos años, el término protein-energy wasting (PEW) (pérdida de músculo y tejido graso), o su traducción al castellano, síndrome de desgaste proteico-energético (SDP) se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. El SDP se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo.

Diferentes trabajos han demostrado que el SDP se asocia a complicaciones mayores y aumenta las hospitalizaciones y la morbimortalidad.

El SDP aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Este hecho está comprobado en pacientes en HD y en pacientes que inician técnicas de diálisis, mientras que en pacientes con ERC sin diálisis se ha demostrado que la disminución de los niveles de albúmina y de recuento total de linfocitos (RTL) aumentan el riesgo de mortalidad.

Desnutrición y SDP

Por «desnutrición» entendemos un trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, asociado con frecuencia a disminución del tejido muscular y grasa, hipoproteinemia y déficit de potasio, que interfiere con la respuesta normal del paciente a su enfermedad y tratamiento.

La «desnutrición calórica-proteica» se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta.

Revierte en muchos casos con la recuperación de la ingesta y la resolución del problema de base.

La desnutrición calórica-proteica puede dividirse en tres grandes síndromes clínicos:

  • Marasmo o desnutrición calórica: se desarrolla de forma gradual tras meses o años de ingreso energético insuficiente. El paciente aparece caquéctico, con pérdida generalizada de masa muscular y ausencia de grasa subcutánea. El resultado es un síndrome de consunción generalizado (síndrome de emanciamiento), con importante pérdida peso, reservas generalmente normales de proteínas viscerales y empeoramiento de las medidas antropométricas.
  • Kwashiorkor, desnutrición proteica o hipoalbuminémica: su inicio y su desarrollo son mucho más rápidos y es modulada por hormonas y citocinas que actúan disminuyendo los depósitos orgánicos de proteína visceral. Intervienen citocinas como interleucina (IL)-1 y factor de necrosis tumoral (TNF) que median en la respuesta inmune del paciente al estrés y producen cambios en los reactantes de fase aguda, como el fibrinógeno a expensas de albúmina. El descenso en la producción, junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia. Recientemente se ha implicado a la microbiota intestinal en el Kwashiorkor.
  • Mixta: muy frecuente en el paciente hospitalizado. Suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una desnutrición calórico-proteica.

Propuesta de tipos de evolución de desnutrición en hemodiálisis.

La desnutrición Kwashiorkor o desnutrición proteica se muestra en la figura por una línea continua. Es un proceso altamente catabólico que se desarrolla en días o semanas. La desnutrición marasmo o desnutrición calórica se representa por una línea discontinua. Es un proceso catabólico leve que se desarrolla a largo plazo (meses o años).
Adaptado de Ruperto M et al. 2014

La característica fundamental de la desnutrición es un descenso de peso. La supervivencia durante el ayuno se relaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composición corporal se reflejan como un aumento relativo del agua extravascular, descenso de los depósitos grasos y descenso de la masa magra corporal.

Las alteraciones presentes en la uremia reflejan en cierta manera una desnutrición mixta, aunque cursa con una intensidad moderada y no es el resultado de un proceso agudo intercurrente, sino de una inflamación crónica de baja intensidad.

En los últimos años, se ha propuesto el síndrome de desgaste proteico-energético (SDP) para definir la desnutrición en el paciente con ERC

Mecanismos implicados en el SDP

La anorexia y el aumento del catabolismo proteico dan lugar a un desequilibrio energético, con un resultado final de un aumento del gasto energético y del consumo de las fuentes de almacenamiento
energético.

Otros mecanismos fisiopatológicos implicados en el SDP de la ERC son la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación y la activación del sistema ubiquitina-proteasoma (UPS).  Simultáneamente, otros aspectos como la dieta restrictiva, la pérdida de aminoácidos y micro-macronutrientes por las técnicas de diálisis, la pérdida de sangre, la sobrecarga de volumen y otros factores psicosociales alteran el balance energético.

Causas de desarrollo de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica:

Descenso de ingesta y aumento de la pérdida de nutrientes
  • Anorexia
  • Dietas restrictivas
  • Pérdidas de aminoácidos en la diálisis
  • Pérdida de sangre
Aumento de catabolismo
  • Acidosis metabólica
  • Alteraciones endocrinas: resistencia a la insulina, hipotiroidismo, disminución de los niveles de testosterona, alteraciones en la hormona de crecimiento, IGF1
  • Inflamación, aumento del estrés oxidativo
  • Activación de sistemas proteolíticos como ubiquitinaproteasoma y caspasas
  • Acumulación de toxinas urémicas
  • Activación de citocinas proinflamatorias: IL-6, TNF-αα (caquectina), IL-1 ββ, TGF-ββ
  • Aumento del gasto energético
IGF1: factor de crecimiento insulínico tipo 1; IL: interleucina; TGF: factor de crecimiento transformante;
TNF: factor de necrosis tumoral.

Diagnóstico de desnutrición en pacientes con ERC

El SDP se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. Para su diagnóstico, hay que tener en cuenta cuatro tipos de parámetros distintos que se muestran en la siguiente tabla:

Criterios diagnósticos del síndrome de desgaste proteico-energético (SDP)

Bioquímica sanguínea
  • Albúmina sérica < 3,8 g/dl.
  • Prealbúmina < 30 mg/dl (para pacientes en diálisis, los niveles deben estar acordes al filtrado glomerular, para pacientes con ERC estadios 2-5).
  • Colesterol total < 100 mg/dl.
Antropometría
  • IMC < 23 kg/m2.
  • Pérdida de peso no intencionada: 5% en los últimos tres meses o 10% en los últimos seis meses.
  • Porcentaje de grasa < 10%.
Masa muscular
  • Wasting muscular: reducción de la masa muscular del 5% en los últimos tres meses o del 10% en los últimos seis meses.
  • Reducción de la circunferencia muscular del brazo > 10% en relación al percentil 50 de la población de referencia.
Recordatorio dietético
  • Dieta baja en proteínas no intencionada < 0,80 g/kg/día al menos dos meses para pacientes en diálisis o < 0,60 gr/kg/día para pacientes con ERC en estadios 2-5.
  • Dieta baja en calorías no intencionada < 25 kcal/kg/día al menos durante dos meses.
ERC: enfermedad renal crónica; IMC: índice de masa corporal.

Intervención dietética

Los cuidados dietéticos siempre se han considerado importantes en la ERC, tanto como medida renoprotectora antiproteinúrica en la etapa prediálisis; como para prevenir el sobrepeso y la desnutrición en todos los estadios, especialmente esta última en los pacientes en diálisis.

El objetivo de la intervención dietética es preservar la función renal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades.

Niveles de actuación terapéutica

En cuanto a la terapia médica nutricional, se proponen tres niveles diferentes de actuación.

Nivel 1: ERC grado 1 y 2

Las recomendaciones son las mismas que las de la población general.

Nivel 2: ERC grado 3a, 3b y 4

Las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados. En cuanto a energía, se recomiendan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado.

Las recomendaciones de grasas, fibra y minerales se muestran en la siguiente tabla.

Nivel 3: Terapia renal sustitutiva

La desnutrición calórica-proteica es un problema muy frecuente entre los pacientes en hemodiálisis que se estima entre el 18 y el 75%.

En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los requerimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer
lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citoquinas proinflamatorias, etc.):

  • Ingesta de proteínas: 1,1-1,3 g/Kg de peso al día (con al menos el 50% de proteínas de alto valor biológico)
  • Ingesta calórica: Al menos 30-40 Kcal/Kg/día ajustado a la edad, género y la actividad física, para mantener un peso adecuado.

Alimentos de usos médicos especiales

Estos alimentos han sido elaborados o formulados especialmente para el manejo dietético de pacientes bajo supervisión médica.

Mientras sea posible debe utilizarse la vía enteral, que mantiene la funcionalidad intestinal, y actúa como barrera inmunológica.

RUBI-DIET® NEFRO Es un alimento dietético para usos médicos especiales para pacientes con ERC desnutridos o en riesgo de desnutrición. Dieta completa, normoproteica e hipercalórica y con fibra para uso por vía oral.

RUBI-DIET® NEFRO se presenta en:

  • Caja de 6 sobres de 90 g (C.I 504966)
  • Multipack de 6 cajas de 6 sobres de 90 g (C.I. 505020)

5 ó 6 sobres constituyen una dieta diaria si se utiliza como nutrición exclusiva. Hay que considerar en cada caso las necesidades mayores debidas a la situación de cada paciente.

Apto para adultos y niños mayores de 3 años.

Única dieta en polvo específica para pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), desnutridos o en riesgo de desnutrición.

CARACTERÍSTICAS
NUTRICIONALES

  • Energía: 401 kcal/sobre.
  • Contenido proteico moderado: 9,9 g de proteínas/sobre procedentes de suero de leche desmineralizado, de alta digestibilidad y valor biológico y con bajos niveles de minerales.
  • Aporte equilibrado de grasas, con predominio de monoinsaturadas, poliinsaturadas y MCT de fácil absorción y digestibilidad.
  • Perfil glucídico adecuado para pacientes diabéticos:
    El 94,5% de los hidratos de carbono procede de almidón de baja hidrólisis
    (maltodextrina DE12).
    Contiene solo 2,3g de azúcares/sobre.
  • Con fibra soluble: 4 g/sobre de inulina nativa de achicoria:
    Efecto prebiótico, trófico e inmunomodulador sobre el epitelio del colon.
    Ayuda a la regulación del tránsito intestinal.
  • Aporte muy reducido de sodio (Na), potasio (K), cloruro (Cl) y fósforo (P):
    Ratio fósforo (mg)/proteínas (g) MUY BAJO = 2 mg/g.
    Carga renal potencial de solutos = 231 mOsm/l.*
  • Baja osmolaridad: 285 mOsm/l.**

VCT: Valor Calórico Total. MCT: del inglés, Medium-Chain Triglycerides.

*Carga renal potencial de solutos = proteínas (g/l:0,175) + Na (mg/l:23) + K (mg/l:39,1) + Cl (mg/l:35,5) + P (mg/l:31). **1 sobre disuelto en 200 ml de agua = 265,6 ml.

RUBI-DIET® NEFRO diseñada para favorecer el cumplimiento de la pauta nutricional y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERC.

  • Formato en polvo: Puede mezclarse con alimentos convencionales sin aumentar prácticamente el volumen para tomarlo de manera cómoda y minimizando el esfuerzo.
  • Puede combinarse con alimentos sólidos o líquidos, fríos o calientes.
  • Su sabor neutro-leche no modifica el sabor de los alimentos.

MENOR ESFUERZO en el cumplimiento de la pauta nutricional

INSTRUCCIONES DE USO

Verter 1 sobre de RUBI-DIET® NEFRO en 1 vaso de agua (200 ml aprox.).

Remover hasta conseguir una mezcla homogénea.

Una vez preparado, su color es blanco, su textura cremosa y su sabor neutro-leche.

Se puede consumir disuelto en agua o con otros alimentos sin apenas incrementar el volumen o modificar el sabor de estos.

  • ALÉRGENOS: Contiene derivados de la leche y lectina de soja.
  • Este producto NO CONTIENE organismos modificados genéticamente (OMG), ni tampoco se han utilizado durante su proceso de fabricación.
  • APTO para:
    – intolerantes a la lactosa y/o galactosa
    – nefropatías diabéticas

REFERENCIAS:

– Alhambra Expósito MR, Molina Puerta MJ, Olveira G, Arraiza Irigoyen C, Fernández Soto M, García Almeida JM, et al. Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica. Nutr Hosp. 2019;36(1):183-217.

– Gracia-Iguacel C, González-Parra E, Barril-Cuadrado G, Sánchez R, Egido J, Ortiz-Arduán A. Definiendo el síndrome de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica: prevalencia e implicaciones clínicas. Nefrologia. 2014;34(4):507-19.

– Pérez-Torres A, González Garcia ME, San José-Valiente B, M, Bajo Rubio MA, Celadilla Diez O, López-Sobaler AM et al. Síndrome de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica avanzada: prevalencia y características clínicas específicas. Nefrología. 2018;38(2):141-151.

– Ruperto M, Sánchez-Muniz FJ, Guillermina Barril. A clinical approach to the nutritional care process in protein-energy wasting hemodialysis patients. Nutr Hosp. 2014;29(4):735-750.

– Lorenzo V, Luis D. Manejo nutricional en la enfermedad renal crónica. Nefrología al día [Internet]. 2016 [actualizado 6 Jul 2018; acceso 16 May 2019]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-manejo-nutricional-enfermedad-renal-cronica-99

– Ficha de producto Rubi-Diet® Nefro. Versión vigente mayo 2019.