HIPERFOSFATEMIA
Homeostasis del fósforo
La homeostasis del fósforo (P) se realiza principalmente en el riñón a través de unos transportadores situados en el túbulo proximal (NPT2a, NTP2c) que regulan la excreción/reabsorción de P bajo el mando de numerosos factores metabólicos (principalmente el propio P) y diversas hormonas/fosfatoninas, entre las que destacan el factor de crecimiento del fibroblasto 23 (FGF-23), su correceptor Klotho y la hormona paratiroidea (PTH). La vitamina D, el péptido natriurético atrial y los agonistas del óxido nítrico regulan la expresión de NPT2a, y otras fosfatoninas, como FRP-4, MEPE o FGF-7, también regulan la homeostasis del P. La PTH y el FGF-23 reducen la expresión de los receptores NPT2a y NPT2c, disminuyendo la reabsorción renal del P y por tanto aumentando su excreción urinaria.
Hiperfosfatemia y consecuencias
Cuando el riñón disfunciona es incapaz de mantener una correcta homeostasis del P y consecuentemente se produce una retención progresiva de P, aumentando también los niveles de FGF-23 de forma precoz, hasta que en estadios más avanzados se incrementan claramente los niveles plasmáticos de P. Además, el hueso, que en circunstancias normales actuaría como reservorio de P, es incapaz de tamponar el exceso de mineral en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), empeorando más la retención de P y, consecuentemente, disparando aún más los niveles de FGF-23. El exceso de P circulante puede albergarse entonces en el árbol vascular y los tejidos blandos desencadenando, procesos de calcificación que empeorarán el pronóstico cardiovascular (CV).
Cambios bioquímicos en la fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario
Representación simplificada de los diferentes cambios bioquímicos plasmáticos en el desarrollo del HPS. Para mantener el Ca y el P en niveles normales, se van produciendo incrementos de FGF-23 y PTH a medida que disminuye el FG. El aumento de FGF-23 es mayor y parece ser más precoz que la disminución de calcitriol y el aumento de PTH. Recientemente se ha descrito la disminución de Klotho en estadios muy precoces de la ERC.
Ca: calcio.
ERC: enfermedad renal crónica.
FG: filtrado glomerular.
FGF-23: factor de crecimiento fibroblástico 23.
HPS: hiperparatiroidismo secundario.
P: fósforo.
PTH: hormona paratiroidea.
ERC: enfermedad renal crónica.
FG: filtrado glomerular.
FGF-23: factor de crecimiento fibroblástico 23.
HPS: hiperparatiroidismo secundario.
P: fósforo.
PTH: hormona paratiroidea.
Adaptado de:
Wolf M. Forging forward with 10 burning questions on FGF23 in kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2010;21:1427-35.
Wolf M. Forging forward with 10 burning questions on FGF23 in kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2010;21:1427-35.
Grandes estudios retrospectivos han descrito la hiperfosfatemia como predictor independiente de hospitalización por causa CV, fracturas, muerte súbita, mortalidad CV y global en pacientes en diálisis y prediálisis.
Control del fósforo*: objetivo prioritario
Prevenir la hiperfosfatemia tiene dos objetivos:
Conseguir un adecuado control del metabolismo óseo mineral para evitar las complicaciones del hiperparatiroidismo secundario.
Reducir el riesgo cardiovascular y la tasa de mortalidad de estos pacientes.
Conforme aumenta el grado de ERC, el control del fósforo se hace más difícil, hecho que se agrava en pacientes en diálisis, debido a una mayor libertad en la dieta proteica que puede ocasionar un aumento en el aporte de fósforo, por ello en los pacientes en diálisis habrá una necesidad de mayores dosis de captores de fósforo.
* Rangos de normalidad para el fósforo en todos los estadios: 2,5-4,5 mg/dl (2C) (tolerancia hasta 5mg/dl en diálisis)
Acetato cálcico
Para controlar el fostato sérico, las guías NICE recomiendan el acetato cálcico como primera línea de tratamiento junto con un control de la ingestión del fósforo de la dieta**:
- Para ERC en estadios 4 o 5 que no están en diálisis, considerar un cambio a un quelante no cálcico si los quelantes cálcicos no son bien tolerados, si se desarrolla hipercalcemia o si el nivel sérico de PTH es bajo.
- Para ERC en estadio 5 que estén en diálisis y continúen con hiperfosfatemia a pesar de la adherencia a las dosis máximas recomendadas se recomienda la combinación o el cambio a un quelante no cálcico.
** Recomendaciones para adultos
Carbonato de sevelámero
Además de reducir la absorción de P por su capacidad de captarlo en el intestino, sin aportar calcio, es capaz de modificar los mecanismos adaptativos como reducir el FGF23 o la PTH.
También, desde su comercialización, se han ido confirmando otros efectos de esta molécula, conocidos como efectos pleiotrópicos:
- De esta forma se ha descrito el descenso de los lípidos, cambios en la estructura ósea, la inflamación, el estrés oxidativo, la anemia, así como de la fetuina-A, entre otros.
Todos estos efectos del sevelámero se han relacionado con una reducción de la calcificación vascular, una mejoría en las lesionescardiovasculares y por lo tanto una reducción de la mortalidad.
Los efectos pleiotrópicos del sevelámero, teniendo en cuenta que no se absorbe, se deben al efecto intestinal de esta molécula.
Esquema de los efectos atribuidos al sevelámero y su influencia sobre la supervivencia en el paciente con insuficiencia renal
Principio activo: acetato cálcico
ROYEN® está indicado para el control de la hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
ROYEN® ofrece dos presentaciones:
- 500 mg en cápsula dura en envases que contienen 60 y 120 cápsulas. Cada cápsula contiene 500 mg de acetato de calcio (equivale a 127 mg de calcio).
- 2,5 g en polvo para suspensión oral en envases que contienen 30 y 60 sobres monodosis. Cada sobre monodosis contiene 2,5 g de acetato de calcio (equivalentes a 635 mg de calcio).
Principio activo: carbonato de sevelámero 2,4 g
FOSQUEL® está indicado para el control de la hiperfosfatemia en pacientes adultos que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal y también en pacientes adultos con nefropatía crónica que no están en diálisis con un nivel de fósforo sérico ≥ 1,78 mmol/l.
FOSQUEL® se presenta en polvo para suspensión oral en envase de 90 sobres.
REFERENCIAS:
– Lloret MJ, Bover J, DaSilva I, Furlano M, Ruiz-García C, Ayasreh N et al. Papel del fósforo en la enfermedad renal crónica. Nefrologia Sup Ext 2013;4(2):2-10.
– Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J, Lorenzo V, de Francisco ALM, Martínez I, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-MM). Nefrologia. 2011;31(Suppl.1):3-32.
– Rodríguez-Osorio L, Pazmiño Zambrano D, Gracia-Iguacel C, Rojas-Rivera J, Ortiz A, Egido J et al. Uso del sevelamer en la enfermedad renal crónica. Más allá del control del fósforo. Nefrología 2015; 35(2):207-217.
– Surveillance report 2017 – Chronic kidney disease (stage 4 or 5): management of hyperphosphataemia (2013) NICE guideline CG157, Chronic kidney disease in adults: assessment and management (2014) NICE guideline CG182 and Chronic kidney disease: managing anaemia (2015) NICE guideline NG8. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg157/evidence.
– Ficha técnica Royen®.
– Ficha técnica Fosquel®.
