COVID-19

INFORMACIÓN Y RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19 EN UNIDADES DE DIÁLISIS

Las medidas y precauciones para el manejo de pacientes con COVID-19 (caso posible, probable o confirmado) deben incluir las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas, y se utilizaran en conjunto con las precauciones específicas para la prevención de infecciones en diálisis.

UBICACIÓN DE LOS PACIENTES CON COVID-19 (caso posible, probable o confirmado)

Se organizará previamente el traslado de estos pacientes en ambulancia individual que tenga la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. Si no fuese posible, se organizará el transporte de tal manera que se trasladen de forma conjunta a estos pacientes por un lado y a los pacientes sanos por otro.

  • Se evitará la permanencia de estos pacientes en la sala de espera mediante un ajuste del horario de la sesión. Si no fuese posible, estos pacientes estarán separados al menos 2 metros en todas las direcciones en relación a otros pacientes. Si hay más de un caso, se programarán a estos pacientes en el mismo turno.
  • A ser posible se designará una sala específica aislada físicamente para dializar a estos pacientes.
  • Si hay más de un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19 se puede establecer un aislamiento de cohortes para dializarlos simultáneamente en la misma sala en puestos próximos y por el mismo personal.
  • Si no se puede dedicar una sala específica aislada físicamente para estos pacientes, se les dializará al final de la jornada y se les ubicará al final de la sala donde exista un menor tráfico y flujo de personal. Estos pacientes estarán separados al menos 2 metros en todas las direcciones en relación a otros pacientes.
  • En el caso de pacientes ingresados, siempre que sea posible se dializarán en su habitación con plantas de agua portátiles.

DETECCIÓN Y DECLARACIÓN DE CASOS DE COVID-19 EN PACIENTES EN DIÁLISIS

  • Se hará un registro de todos los casos probables y confirmados de COVID-19.
  • A todos los pacientes que no estén en el registro anterior, se les preguntará a su llegada a la unidad y previamente a realizarse la sesión de diálisis, si tienen síntomas/signos de insuficiencia respiratoria agua (IRA) y se les evaluará individualmente para confirmar la existencia de IRA. Si presentan síntomas compatibles se clasificarán como casos posibles y se les tomará una muestra de exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo para PCR.
  • Los casos confirmados deben ser comunicados de forma urgente a los servicios de Medicina Preventiva o a las Unidades de Salud Pública según tenga establecido cada Comunidad Autónoma, que a su vez lo notificarán al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad y al Centro Nacional de Epidemiología (CNE) del ISCIII según se establezca en cada momento.

MANEJO DE PACIENTES CON COVID-19

Todos los pacientes en diálisis que sean casos probables o confirmados deberán venir con una mascarilla quirúrgica. A los casos posibles se les pondrá mascarilla quirúrgica y se les tomará un exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo para realización de una PCR diagnóstica. La persona que realice la toma de muestras deberá utilizar un equipo de protección individual (EPI). Las muestras se enviarán al Servicio de Microbiología correspondiente.

Los pacientes hospitalizados una vez finalizada la sesión de diálisis:

  • Se les trasladará a su servicio de origen con una mascarilla quirúrgica.
  • El personal responsable que lo traslade llevará una mascarilla quirúrgica.
  • Una vez el paciente esté ubicado en su servicio de origen se seguirán las normas de aislamiento allí establecidas.

Los pacientes que están en aislamiento domiciliario, una vez finalizada la sesión de diálisis:

  • Se les trasladará a su domicilio con una mascarilla quirúrgica en una ambulancia individual que tenga la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. Si no fuese posible, se organizará el transporte de tal manera que se trasladen de forma conjunta a estos pacientes.

REGISTROS COVID-19

REGISTRO DE INFECCIONES POR COVID-19

El Registro COVID-19 de la S.E.N. sigue incorporando nuevos pacientes y no podemos negar que la segunda ola de la pandemia está volviendo a afectar con intensidad a los Servicios de Nefrología. Se sigue analizando qué está pasando y si ha cambiado el perfil de los pacientes, la manera de actuar o el desenlace. Como ya se ha hecho en Newsletters anteriores, para el análisis de los datos, se ha decidido considerar «primera ola» los casos diagnosticados desde el inicio de la pandemia hasta finales de julio y «segunda ola» los que ocurrieron a partir de entonces.

REGISTRO FRACASO RENAL AGUDO COVID-19

Tal y como se recoge en las series publicadas en los últimos meses, Hipertensión Arterial (71%), Diabetes Mellitus (36%), Enfermedad Cardiovascular (31%) y Enfermedad Renal Crónica (31%) son circunstancias comórbidas que se encuentran presentes en estos pacientes que desarrollan FRA en el contexto de la infección.

Un importante porcentaje de los pacientes de esta serie ha requerido tratamiento renal sustitutivo (TRS) (56% de los casos). Aunque las características del Registro no nos permiten conocer la necesidad real de TRS, sí podemos analizar si existen características diferenciales entre el grupo que requirió TRS y los que no.

AFECTACIÓN RENAL POR COVID-19

ECA2 Y RIÑONES

La enzima convertidora de angiotensina (ECA2) humana se expresa altamente en múltiples órganos, incluido el riñón. Aunque la infección por COVID-19 se manifiesta principalmente como enfermedad respiratoria aguda, también se ha detectado en muestras de orina. En el riñón, La ECA2 humana se expresa específicamente en túbulos en lugar de glomérulos, lo que sugiere una lesión tubular como la principal consecuencia de la infección por COVID-19 en el riñón.

La IRA podría ser causada por COVID-19, que ingresa en las células a través de ECA2 que se expresan altamente en el riñón. Pero si la IRA del COVID-19 es causada por un efecto citopático inducido por coronavirus o por la respuesta inflamatoria sistémica inducida es algo aún por determinar. Da Xu et al. encontraron que los podocitos y las células del túbulo proximal eran células huésped potenciales para el COVID-19, lo que apoya la IRA causada por efecto citopático inducido por virus, pero, aunque muy posible, no se ha estudiado aún para el COVID-19.

ALTERACIONES RENALES EN PACIENTES INFECTADOS POR COVID-19

Zhen li et al. presentan un estudio sobre las alteraciones renales en 59 pacientes infectados por COVID-19 (incluidos 28 diagnosticados como casos graves y 3 muertes). El 63% de los pacientes presentaron proteinuria en fases muy iniciales. El 19% y el 27% de los pacientes tenían un nivel elevado de creatinina plasmática y nitrógeno ureico respectivamente. La tomografía computarizada mostró anomalías radiográficas de los riñones en el 100% (27/27) de los pacientes con inflamación y edema. Apuntan a la idea de que el daño renal es común en los pacientes de COVID-19 y puede ser una de las principales causas de gravedad de la enfermedad, contribuyendo al fallo multiorgánico y muerte.

Por consiguiente, la monitorización de la función renal es muy importante, como lo es también el inicio de tratamiento continuo y precoz del fallo renal con terapias continuas.

Cheng et al. informaron que entre 701 pacientes hospitalizados consecutivos con COVID-19, de los que un 16,1 % fallecieron en el hospital, el 43,9 % tenía proteinuria y el 26,7% tenían hematuria al ingreso.

La prevalencia de creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre fueron 14,4 % y 13,1% respectivamente. Durante el período de estudio, la IRA ocurrió en 5.1% pacientes.

Estos hallazgos muestran que la prevalencia de enfermedad renal en la admisión y el desarrollo de IRA durante la hospitalización en pacientes con COVID-19 es elevada y está asociada con una elevada mortalidad.

IRA EN PACIENTES CON COVID-19

La mayoría de IRA en pacientes con COVID-19 parece ser una lesión tubular aguda en el contexto de un fallo multiorgánico si bien existen también datos histológicos de microtrombosis.

Ronco C et al. define la afectación renal por tres posibles mecanismos:

  1. Tormenta citoquínica con liberación de IL-6 entre otras, conduciendo a inflamación intrarrenal, aumento de la permeabilidad vascular, disminución del volumen y cardiomiopatía, lo que puede conducir al síndrome cardiorrenal tipo 1.
  2. Tiene que ver con la interconexión de diferentes órganos como pulmón, corazón y riñón. El epitelio tubular renal lesionado promueve la regulación positiva aumentada de IL-6 y, en estudios en humanos y animales, el aumento de la concentración sérica de IL-6 en la IRA se asoció con una mayor permeabilidad alveolo-capilar y hemorragia pulmonar. La miocarditis por COVID-19 puede contribuir a la congestión de la vena renal, la hipotensión y la hipoperfusión renal, lo que lleva a una reducción en la tasa de filtración glomerular.
  3. Los efectos sistémicos asociados a exceso de líquidos, rabdomiólisis, la acidosis metabólica, la hipercalemia e infecciones secundarias y sepsis.

DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA PROFESIONALES

INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS FRENTE A SARS-COV-2

Actualmente están disponibles diferentes pruebas para el diagnóstico de la infección por SARSCoV-2, que pueden resumirse en cuatro grupos:

  • Detección de RNA mediante RT-PCR en tiempo real
  • Detección de antígenos virales (Ag)
  • Detección de anticuerpos totales (Ab)
  • Detección anticuerpos IgM o IgG (IgM, IgG)

Considerando que las técnicas existentes en el mercado tienen una especificidad mayor del 95%, la interpretación de los resultados positivos de estas pruebas se podría resumir del siguiente modo: De los pacientes registrados, el 56% requirieron TRS, siendo las técnicas continuas y la hemodiálisis (HD) intermitente las modalidades más utilizadas.

Resumen general de interpretación de las pruebas diagnósticas de la infección por SARSCoV-2

INFORMACIÓN CIENTÍFICO-TÉCNICA, ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS, COVID-19

La evolución de los acontecimientos y el esfuerzo conjunto de la comunidad científica mundial, están generando gran cantidad de información que se modifica rápidamente con nuevas evidencias. Este documento del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad pretende hacer un resumen analítico de la evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características microbiológicas y clínicas del COVID-19. En esta actualización se añaden evidencias científicas relevantes en relación con los siguientes aspectos:

  • Información epidemiológica: Mecanismo de transmisión animal-humano; Mecanismo de transmisión humano-humano; Generación de inmunidad; distribución por edad y sexo.
  • Información microbiológica: Variantes y filogenia.
  • Fisiopatología: Interacción con el sistema inmunitario; Estacionalidad.
  • Curso clínico: Características de los casos hospitalizados; Reinfecciones y recurrencias; Secuelas COVID-19 en diferentes grupos de personas: Fumadores.
  • Transmisión de SARS-CoV-2 en diferentes entornos: Entornos laborales; Centros Sanitarios; Escuelas; población socialmente vulnerable.
  • Desarrollo de vacunas frente a SARS-CoV-2.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROFESIONALES EN PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN LA FASE DE TRANSICIÓN DE LA PANDEMIA COVID-19

La redistribución de los recursos para atender al elevado número de casos que han requerido atención hospitalaria ha llevado a una reducción significativa de la actividad a todos los niveles, que en algunos casos ha llegado al extremo de demorar todos los procedimientos electivos realizando únicamente aquellos urgentes

Resumen general de interpretación de las pruebas diagnósticas de la infección por SARSCoV-2

La reintroducción de la actividad programada en los hospitales afectados por la pandemia de COVID-19 en la fase de transición, definida como el periodo entre la fase pandémica y la inter-pandémica , debe priorizar la seguridad para los pacientes y los profesionales en las distintas etapas del proceso asistencial, desde la selección y preparación previa hasta el alta hospitalaria y los cuidados domiciliarios, pasando por la organización de un circuito intrahospitalario y debe anticipar la posibilidad de episodios de rebrote de la infección por SARS-CoV-2 por un tiempo todavía desconocido.

RECOMENDACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD DURANTE EL PERIODO DE TRANSICIÓN DE LA PANDEMIA COVID-19

La rápida propagación de la pandemia COVID-19 y el elevado número de casos que han requerido ingreso en las plantas de hospitalización o unidades de críticos ha obligado a muchos hospitales españoles a redistribuir los recursos para atender de forma emergente a los pacientes infectados. Esto ha llevado a una reducción significativa de la actividad quirúrgica, que en algunos casos ha llegado al extremo de demorar todas las intervenciones electivas realizando únicamente las intervenciones urgentes.

La reintroducción de la actividad quirúrgica programada en los hospitales afectados por la pandemia de COVID-19 en la fase de transición, definida como el periodo entre la fase pandémica y la inter-pandémica, debe priorizar la seguridad para los pacientes y los profesionales en las distintas etapas del proceso quirúrgico, desde la selección y preparación preoperatoria hasta el alta hospitalaria y los cuidados domiciliarios, pasando por la organización de un circuito intrahospitalario.

La Asociación Española de Cirujanos y la European Association for Endoscopic Surgery (EAES) tienen como referencia una escala dinámica en la que se contemplan 5 escenarios diferentes de alerta con el objetivo de ordenar las recomendaciones relativas a las cirugías electivas y urgentes a nivel de centro hospitalario. La escala tiene en cuenta el porcentaje de pacientes hospitalizados en planta y en las Unidades de Cuidados intensivos de pacientes COVID-19 en relación con el número de camas hospitalarias habitualmente disponibles en cada centro hospitalario y a los recursos del hospital utilizados para atender a los pacientes infectados.

Escala dinámica de los diferentes escenarios evolutivos de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES SUJETOS A CONDICIONES ESPECIALES DE ACCESO PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA POR SARS-COV-2

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROFESIONALES EN PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN LA FASE DE TRANSICIÓN DE LA PANDEMIA COVID-19

Algunos de los tratamientos disponibles son moléculas de nuevo desarrollo y otras son usos nuevos de medicamentos ya autorizados en otras indicaciones. De todo ello se genera constantemente una gran cantidad de información que va siendo analizada conforme está disponible para las agencias. Además, es necesario actualizar e informar de la forma en la que se puede acceder a los medicamentos disponibles.

Como medida de precaución, se aconseja revisar la medicación de los pacientes evitando aquellos medicamentos que no se consideren necesarios en estos momentos, especialmente los que puedan producir reacciones adversas del aparato respiratorio o presenten interacciones con medicamentos para el tratamiento de la infección SARS-CoV-2.

La AEMPS, en colaboración con los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, está realizando una revisión semanal de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas que se reciben relacionadas con los tratamientos que se están utilizando para el SARS-CoV-2 e informará puntualmente de cualquier nueva información que pueda ser de utilidad para el manejo de los pacientes. Los resultados de estas revisiones se publican en la página web de la AEMPS.

TRATAMIENTOS EN INVESTIGACIÓN

Además de los medicamentos citados a continuación, en estos momentos hay otros
tratamientos en investigación.

Su eficacia y seguridad se está evaluando en ensayos clínicos pero el nivel evidencia es menor o no están recogidos en los protocolos de manejo clínico.

• Remdesivir
• Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
• Cloroquina/Hidroxicloroquina
• Tocilizumab (TCZ)
• Sarilumab
• Ruxolitinib (RXT)
• Siltuximab (STX)
• Baricitinib (BAR)
• Anakinra (ANK)
• Interferón Beta-1B (IFNb) e Interferón Alfa-2B

INFORMACIÓN DE ERA-EDTA

(European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association)

Para servir a la comunidad renal en un momento sanitario tan crítico como el que vivimos, el consejo de ERA-EDTA ha creado una página web especial relacionada con esta pandemia global. Esta página incluye enlaces a información general sobre la enfermedad COVID-19, información específica para nefrólogos, otros profesionales y pacientes con enfermedades renales, así como artículos científicos relevantes. El sitio web se actualiza periódicamente por un equipo editorial dedicado a nefrólogos dirigido por el Dr. Ron Gansevoort (Groningen, Países Bajos) y la Dra. Maria Jose Soler (Barcelona, España), con la ayuda de la Dra. Coretta van Leer (Viróloga, Groningen, Países Bajos) y la Dra. Nuria Fernández Hidalgo (Viróloga, Barcelona, España).

Desde esta página web se atenderán las preguntas o comentarios que estén relacionados con COVID-19. También se agradecerá la información que pueda aportar sobre la situación en su país. Esto puede incluir, por ejemplo, el número de pacientes afectados de diálisis y trasplantes, episodios de IRA atribuibles a COVID-19, estrategias de manejo y tratamiento. La riqueza de conocimientos que se puede obtener de la experiencia de otros nunca debe subestimarse. Esperamos que apoye esta iniciativa y la convierta en un éxito.