ENFERMEDAD ÓSEA MINERAL
INICIO Y DESARROLLO
La lesión renal debido a la enfermedad renal crónica (ERC) causa alteración del metabolismo mineral óseo porque los riñones lesionados no equilibran adecuadamente las concentraciones de hormonas, como la de hormona paratiroidea (PTH) y minerales en el cuerpo, o el fósforo (P) y el calcio (Ca).
Los riñones lesionados dejan de:
- Convertir la vitamina D en calcitriol, creando un desequilibrio de Ca en la sangre.
- Eliminar el exceso de P de la sangre, lo que hace que la sangre extraiga el Ca de los huesos y los debilite.
- Además, cuando los riñones están lesionados, las glándulas paratiroideas, que se encuentran en el cuello, pero no están relacionadas con la función tiroidea, liberan exceso de la PTH en la sangre para sacar el Ca de los huesos y restaurar las concentraciones de Ca en la sangre; sin embargo, esta respuesta también priva a los huesos del Ca que tanto necesitan.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
La pérdida de la función renal que se produce con el avance de la ERC se acompaña de una incapacidad para excretar el P, incrementando las concentraciones en sangre, cuya respuesta fisiológica es la aparición de un HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO (HPTS), cuyo tratamiento es vital para impedir que se cause alteraciones óseas.
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
La siguiente información está extraída del documento: Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica: 2021 (SEN-MM) y resume recomendaciones extraídas de las guías de actuación clínica internacionales, de la opinión de expertos obtenida de la literatura y de la propia opinión de los autores de estas recomendaciones.
Cada una de estas pruebas puede ayudar al especialista a investigar si la ERC o alguna otra afección está causando la alteración del metabolismo mineral óseo y determinar el tratamiento más adecuado.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Se realizarán analíticas que incluya información sobre los siguientes parámetros:
- Ca y P
- PTH
- Vitamina D
- Fosfatasa alcalina
- Factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23, por sus siglas en inglés)
- Otros marcadores de remodelado óseo
TÉCNICAS DE IMAGEN
- Radiología ósea y vascular. La calcificación vascular (y su relación con la patología ósea) es clínicamente relevante y los estudios radiológicos son útiles como primer escalón de estudio para detectar calcificaciones vasculares. La radiología simple de pelvis y manos permite detectar calcificaciones vasculares al igual que la radiología de columna lateral lumbar. Se considera que el hallazgo de calcificaciones vasculares puede condicionar las elecciones terapéuticas posteriores, dada la posibilidad de acelerar o disminuir la progresión de calcificaciones vasculares con distintos fármacos destinados al control de la enfermedad óseo mineral.
- Densitometría ósea. La absorciometría de rayos X dual (DXA) es actualmente el método estándar para determinar la densidad mineral ósea (DMO) en la población general. Actualmente se sabe que la ERC aumenta la prevalencia e incidencia de fracturas por osteoporosis, la ocurrencia a edad más temprana y que se asocia a una mayor mortalidad, incluso en ausencia de anormalidades metabólicas.
- Indicación de biopsia ósea. El mejor conocimiento de la enfermedad y del valor predictivo de los parámetros bioquímicos han logrado que la biopsia ósea sea de indicación excepcional, aunque actualmente se la intenta revitalizar. La indicación de biopsia ósea debe ser individualizada en el contexto de casos clínicos donde su valor diagnóstico sea relevante para la toma de decisiones terapéuticas o pronósticas para el paciente.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Las alternativas terapéuticas están encaminadas, principalmente a:
- Controlar el P y reducir la hiperfosfatemia
- Regular los valores de PTH y evitar el desarrollo o controlar el HPTS.
La medida común desde el inicio de la enfermedad renal crónica siempre implica cambios en la dieta. Estos cambios, que comienzan por una restricción de P en la dieta continúan a medida que avanza la ERC con restricciones proteicas.
Si los riñones no producen las cantidades adecuadas de calcitriol, el profesional podría recetarle una variedad de medicamentos como:
- Calcitriol sintético para reducir las concentraciones de la PTH.
- Un suplemento de Ca y vitamina D
- Calcimiméticos para reducir las concentraciones de la PTH o para tratar el HPTS.
- Captores de P, que se adhieren al P en los alimentos y evitan que el intestino lo absorba.