¿QUÉ ES?
La alteración del metabolismo mineral óseo asociada a la ERC (también llamada CKD-MBD, del inglés Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder) en un trastorno que puede afectar al metabolismo óseo y al sistema cardiovascular.
Cuando llega un momento en el que los riñones no funcionan adecuadamente se produce un desequilibrio hormonal y de minerales que se manifiesta por una o por la combinación de las siguientes alteraciones:
- Anormalidades en las concentraciones de calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y calcitriol (la vitamina D activa).
- Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.
- Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. Esta manifestación de alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC es lo que se conoce como osteodistrofia renal.
Las personas que experimentan estas complicaciones podrían tener una peor calidad de vida, pasar más tiempo hospitalizadas y correr un mayor riesgo de fracturas o un incremento de mortalidad.
EL RIÑÓN EN EL EQUILIBRIO HORMONAL Y MINERAL
Los riñones juegan un papel importante en el mantenimiento de una masa y estructura ósea saludable al:
- Equilibrar las concentraciones de calcio (Ca) y fósforo (P) en la sangre (ver apartado de Hiperfostatemia).
- Eliminar por la orina el exceso de fósforo de la sangre.
- Devolver P y Ca a la corriente sanguínea desde los riñones y los huesos cuando sea necesario.
- Activar la vitamina D obtenida de los alimentos y convertirla en calcitriol, una forma que los huesos pueden usar.
Los huesos sanos se regeneran continuamente. Las hormonas y los minerales ayudan a que los huesos se mantengan fuertes. Si las hormonas y los minerales están desequilibrados, los huesos se pueden debilitar y deformar.
Para crecer y regenerarse, los huesos necesitan:
Calcio
El Ca es el mineral más abundante en el organismo. La importancia biológica del Ca debe considerarse bajo dos aspectos:
- Las sales cálcicas proporcionan la integridad estructural del esqueleto, siendo el principal componente mineral del hueso. En el compartimento óseo se encuentra más del 98% del Ca corporal, del cual aproximadamente un 1% es intercambiable de forma libre con el líquido extracelular.
- Por otra parte, el ion Ca2+ posee también una función crítica en procesos bioquímicos, como la transmisión nerviosa, el movimiento muscular y la liberación de hormonas.
La regulación del Ca es controlada por sus receptores en diferentes órganos, la hormona paratiroidea y el calcitriol, que es la forma activa de la vitamina D e imprescindible para que el organismo absorba el Ca.
FÓSFORO
ver también apartado de Hiperfosfatemia
El P es un mineral que se encuentra en cada una de las células de nuestro organismo. La mayor parte del P está en los huesos y los dientes, y otra parte en el líquido extracelular. El organismo necesita P para producir energía y llevar a cabo muchos procesos químicos importantes.
Cuando el riñón no funciona adecuadamente, es incapaz de mantener un equilibrio correcto del P y, consecuentemente, se produce una retención progresiva de P.
El exceso de P circulante puede albergarse entonces en el árbol vascular y los tejidos blandos desencadenando procesos de calcificación que empeorarán el pronóstico cardiovascular.
Además, el contenido de P en la dieta tiene un efecto importante en la absorción de Ca:
- Una ingestión elevada de P disminuye la absorción cálcica. En pacientes con hiperfosfatemia sin tratar, disminuye la absorción de Ca y, por tanto, disminuye la concentración de Ca en los huesos.
- La deficiencia de P incrementa la absorción de Ca. Si se trata la hiperfosfatemia y los valores de P se mantienen muy bajos, se absorberá más Ca y se producirá hipercalcemia.
FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO 23
(FGF23, por sus siglas en inglés)
El gen FGF23 proporciona instrucciones para producir una proteína llamada FGF23, que se produce en las células óseas. Esta proteína es necesaria para regular los niveles de P en el cuerpo (homeostasis del P). Entre sus muchas funciones, el P desempeña un papel fundamental en la formación y el crecimiento de los huesos en la infancia y ayuda a mantener la fuerza ósea en los adultos.
Los niveles de P están controlados en gran parte por los riñones. Los riñones normalmente eliminan el exceso de P del cuerpo excretándolo en la orina y reabsorben este mineral en el torrente sanguíneo cuando se necesita más. El FGF23 indica a los riñones que dejen de reabsorber fosfato en el torrente sanguíneo.
Los estudios sugieren que el FGF23 tiene funciones adicionales. Ayuda a determinar cuánto fosfato de la dieta es absorbido por el intestino y desempeña un papel en la regulación de la vitamina D.
HORMONA PARATIROIDEA
(PTH, por sus siglas en inglés)
Las glándulas paratiroideas están ubicadas en el cuello; son cuatro, de pequeño tamaño, y producen la PTH. Se las llama “paratiroideas” porque están al lado de la glándula tiroides.
La PTH controla la cantidad de calcio que contienen la sangre y los huesos. Las concentraciones de Ca, vitamina D y P del organismo deben estar compensadas. Si no es así (es decir, una está aumentada o disminuida), las glándulas paratiroideas producen más PTH en un intento por “corregir” la descompensación. Por ejemplo:
- Si la concentración sanguínea de P es demasiado alta, la de Ca disminuye (no están compensadas).
- Para corregir la descompensación, las glándulas paratiroideas producen más PTH.
- La PTH adicional saca Ca de los huesos para aumentar la concentración sanguínea de Ca.
CALCITRIOL
El calcitriol es la forma activa de la vitamina D necesaria para ejercer sus acciones metabólicas.
La vitamina D es más una hormona que una vitamina esencial, en el sentido de que no necesariamente procede de los alimentos, sino que puede ser producida a partir de la exposición cutánea a la radiación solar ultravioleta B.
La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas:
- Ergocalciferol o vitamina D2 (origen vegetal)
- Colecalciferol o vitamina D3 (origen animal)
Independientemente de si la vitamina es sintetizada en la piel o se obtiene de los alimentos, para ejercer sus acciones metabólicas necesita de dos procesos químicos para transformarse en calcitriol, que es la forma activa:
- El primer proceso ocurre en el hígado para formar calcidiol, que pasa a la sangre y llega hasta el riñón.
- En el riñón ocurre el segundo proceso de transformación de calcidiol a calcitriol.
En la vía metabólica de la vitamina D intervienen diferentes factores que van desde la incorporación de la vitamina D al organismo hasta su llegada a los órganos implicados en la homeostasis del Ca y el P, así como los mecanismos por los que se produce la activación de los receptores de vitamina D (RVD) en estos órganos.
Vitaminas D naturales:
- Colecalciferol (origen animal o de la transformación vía luz solar del 7‑dehidrocolesterol): Vitamina D3
- Ergocalciferol: Vitamina D2
Metabolitos:
- Calcidiol, 25 (OH)D3, 25‑hidroxivitamina D3: Primera hidroxilación.
- Calcitriol, 1,25 (OH)D3, 1,25‑dihidroxivitamina D3: Segunda hidroxilación y metabolito activo.
FUNCIONES DE LA VITAMINA D
Las acciones de la vitamina D son múltiples, actuando a través de los receptores de vitamina D (RVD). Los RVD son muy abundantes en los órganos que participan en el metabolismo del calcio (Ca), tales como:
- El intestino, aumentando la absorción de Ca y fósforo (P).
- El riñón, que regula la reabsorción de Ca y P, así como la síntesis de calcitriol a través de la PTH y el FGF-23.
- El hueso, en el que la vitamina D interviene tanto en la regulación del recambio óseo como especialmente en su mineralización adecuada.
- Las glándulas paratiroides, sobre las que actúa inhibiendo la síntesis y la secreción de PTH.
Todas las acciones biológicas, tanto de la vitamina D como de sus análogos sintéticos, son mediadas por su unión al RVD. En los distintos tejidos, la vitamina D y algunos de sus metabolitos pueden actuar en casos de enfermedad o lesión, así como también como mecanismo regulador. Los otros efectos de los ligandos del RVD, no relacionados con el metabolismo del Ca, son múltiples, destacando la reducción de la proliferación de células neoplásicas en el cáncer.
