DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

LA MALNUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

El asesoramiento nutricional será una de las primeras recomendaciones realizadas por su médico. Los cuidados dietéticos siempre se han considerado importantes en la ERC, tanto como medida protectora del riñón en la etapa prediálisis (limitando la ingesta de proteínas) como para prevenir el sobrepeso y la desnutrición en todos los estadios, especialmente en los pacientes en diálisis.

SOBREPESO Y OBESIDAD

El sobrepeso y la obesidad son muy frecuentes en la ERC avanzada. Tienen connotaciones negativas para la evolución de la enfermedad ya que aumentan el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Es importante resaltar que el riesgo de desnutrición se
produce por un déficit de aporte energético y de proteínas, esto incluye a las personas con sobrepeso y obesidad.

Las recomendaciones dietéticas deben individualizase para evitar sobrepeso u obesidad, pero también se debe tener en cuenta la función renal del paciente y la existencia de otros factores de riesgo para los que se indiquen restricciones específicas.

DESNUTRICIÓN

Clásicamente, se describen 2 tipos de desnutrición:

  1. Marasmo o desnutrición calórica: es la consecuencia de un aporte calórico insuficiente durante la evolución de una enfermedad crónica. Existe una importante pérdida de peso, masa muscular y grasa subcutánea.
  2. Kwashiorkor o desnutrición proteica: es la consecuencia de un déficit de ingesta de proteínas. Hay un descenso de la producción y una activación del catabolismo proteico,El catabolismo se produce cuando el propio organismo, al no recibir alimento, acaba por nutrirse de sus propios tejidos consumiendo de esta manera el músculo y acabando poco a poco con nuestra masa muscular. que conducen a una situación de hipoalbuminemia.La hipoalbuminemia es una condición clínica en la cual existe una disminución en los niveles séricos de albúmina por debajo de 3,5 g/dL. La albúmina es la proteína más abundante en la sangre, representando el 60 % del total de la masa proteica del plasma en sangre

LA DESNUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la ERC.

Los estudios han demostrado que:

  • La progresión de la ERC está asociada a una disminución de la ingesta espontánea de nutrientes importantes como las proteínas.
  • Esta disminución de proteínas se mantiene en los pacientes en diálisis, que además también ingieren menos calorías de las recomendadas. Es lo que se denomina desnutrición proteica-calórica.

La desnutrición proteica-calórica es un problema muy frecuente en los pacientes con ERC. En los últimos años, el descubrimiento de los mecanismos que desencadenan este proceso llevó a la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo (ISRNM) a proponer un nuevo concepto para la desnutrición en la ERC: El síndrome de desgaste proteico – energético (SDPE).

¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE SUFRO DESNUTRICIÓN?

El SDPE es como se denomina a la desnutrición en la ERC. Nos referiremos a ella de modo similar al término desnutrición.

Para evaluar si un paciente sufre desnutrición (o SDPE), las guías de práctica clínica recomiendan evaluar 4 parámetros diferentes:

  • Bioquímica sanguínea
  • Antropometría
  • Masa muscular
  • Valoración dietética

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN

Para determinar el estado nutricional según estas categorías es necesario que el paciente cumpla un criterio en 3 de las 4 categorías que determinan la presencia de SDPE y que se repita en al menos 2 determinaciones.

Pero no todos los centros disponen de los recursos para medir estos parámetros. Por ello, en la práctica clínica se suele considerar que un paciente sufre desnutrición si:

  • El valor de la albúmina plasmática es menor de 3,8 g/dL y/o el índice de masa corporal (IMC) es menor de 18,5 kg/m2.
  • Existe pérdida involuntaria de peso (> 10% indefinida en el tiempo o > 5% en los últimos tres meses).

Además, se tendrá en cuenta la valoración subjetiva global (VSG) del médico.

PRUEBAS PARA EVALUAR LA DESNUTRICIÓN

Con tal de valorar su estado nutricional, su médico podrá realizar las siguientes pruebas:

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Se tendrán en cuenta los siguientes parámetros:

  • Albúmina sérica (< 3,8 g/dL): Es el parámetro más utilizado como indicador del estado nutricional. La hipoalbuminemia (baja concentración de albúmina), aunque es un marcador tardío e inespecífico de desnutrición, se considera un factor independiente de mortalidad en hemodiálisis.
  • Prealbúmina (< 30 mg/dL): Es un parámetro útil para evaluar el estado nutricional inmediato.
  • Proteína Creactiva (PCR): se asocia a procesos infl amatorios; es un parámetro complementario determinante en la valoración del estado nutricional. Su incremento se relaciona a la infl amación sistémica, la aterosclerosis y la morbimortalidad, sobre todo de origen cardiovascular.
  • Bicarbonato: La concentración de bicarbonato o CO2 total, también puede utilizarse como indicador complementario del estado nutricional en ERC cuando la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) es < 60 ml/min.

ANTROPOMETRÍA

Los parámetros antropométricos (medidas del cuerpo) proporcionan información acerca de las reservas de energía y de proteínas.

• Peso corporal: Cuando una persona está entre el 60% y el 90% de su peso normal, se considera que está en riesgo de desnutrición. Cuando está por debajo del 60% del peso normal, se considera que está desnutrida.

• Índice de masa corporal (IMC): Se considera un indicador del compartimiento graso, pero en sí mismo no especifica el estado nutricional del paciente. La interpretación de su rango de valores según el Comité de Expertos de la OMS se muestra en la siguiente tabla:

Un IMC inferior a 23 kg/m2 en los pacientes en tratamiento renal sustitutivo (diálisis) ha sido asociado a mayor mortalidad.

Relación cintura-cadera: El cociente cintura/cadera mayor de 1 en el varón o mayor de 0,90 en la mujer es indicativo de obesidad abdominal y se relaciona con el síndrome metabólico.Es el nombre de un grupo de factores de riesgo de enfermedad cardiaca, diabetes y otros problemas de salud. Usted puede tener un solo factor de riesgo, pero a menudo las personas tienen varios de ellos al mismo tiempo. Si tiene al menos tres de ellos, se llama síndrome metabólico. Los factores de riesgo incluyen: obesidad abdominal (cuerpo con forma de manzana), tener un nivel de  triglicéridos (un tipo de grasa que se encuentra en la sangre) elevados, tener niveles bajos de colesterol HDL (“colesterol bueno”), presión arterial elevada y nivel alto de azúcar en sangre.

Perímetro abdominal: Un perímetro abdominal mayor de 90 mm en la mujer y de 102 mm en el varón será indicativo de obesidad abdominal, la cual se relaciona con el síndrome metabólico y la mortalidad cardiovascular. Se ha establecido una relación entre el aumento del perímetro abdominal y el riesgo cardiovascular en ERC avanzada y diálisis.

MASA MUSCULAR

La valoración mediante métodos antropométricos de la masa muscular en un individuo se realiza habitualmente con el cálculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB), la cual se obtiene a partir de la circunferencia del brazo o circunferencia braquial (CB), a la que se le resta el tejido adiposo, incluyendo fracción ósea.

La CMB valora el estado nutricional proteico mediante la estimación de las reservas proteicas del brazo:

  • Una baja CMB, por debajo del percentil 25, señala una deficiencia grave de las reservas de proteína en el músculo pronosticando un posible riesgo de desnutrición.
  • Un valor de circunferencia muscular del brazo por abajo del percentil 10 indica un pobre estado nutricional.

VALORACIÓN DIETÉTICA

  • Historia clínica. Su médico le hará preguntas sobre su estado nutricional en el presente y en el pasado, que pueden ser sobre:
    • La presencia de otras enfermedades que pueden infl uir en el estado nutricional como: diabetes, enfermedades gastrointestinales, enfermedades neurológicas, alcoholismo, etc.
    • Hábitos tóxicos.
    • Antecedentes quirúrgicos y hospitalizaciones.
    • Síntomas y signos específicos relacionados con la alimentación (náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, etc.).
    • Síntomas depresivos.
    • Hábitos dietéticos.
    • Factores sociales como la educación, estilo de vida, nivel económico, etc.
  • Encuestas dietéticas. Para identificar ingestas inadecuadas, se recomienda realizar un registro dietético para medir la ingesta de proteínas, calorías y nutrientes. Sin embargo, no aporta información sobre el estado nutricional del paciente, ni se correlaciona con el perfil antropométrico de los pacientes estables. Existen 3 métodos bien definidos para evaluar la ingesta de los pacientes con ERC:
    • Registro dietético de 24 horas: Se realiza una entrevista donde se recoge la ingesta realizada durante las 24 horas previas a la misma.
    • Diario dietético: Se debe registrar la información durante 3-7 días, incluyendo un día de diálisis si es el caso y un día de fin de semana.
    • Cuestionario de frecuencia: Se trata de un cuestionario dietético que puede realizar el paciente por sí mismo o con la ayuda de un nutricionista. Se compone de una serie de alimentos habituales en el consumo, especificando mediante preguntas la frecuencia y la cantidad de la ingesta realizada en los últimos 6 a 12 meses.
  • Escalas de valoración nutricional. Las escalas de valoración nutricional son de fácil uso y pueden ser utilizadas por cualquier profesional sanitario. Las más utilizadas son:

Dada la variabilidad de los datos publicados, ninguna de las escalas puede ser considerada la mejor para la valoración nutricional del paciente renal, por lo que cualquiera de estos métodos puede ser útil en la valoración clínica del estado nutricional junto con las determinaciones antropométricas, de laboratorio e ingesta dietética.

¿AFECTA A MUCHOS PACIENTES?

PACIENTES EN PREDIÁLISIS

La prevalencia del SPDE en estadios tempranos y moderados de ERC (G1-G4) está en torno al 20-25% y se incrementa a medida que la ERC progresa.

Conocer el estado nutricional y su tratamiento antes de llegar a diálisis puede evitar:

  • Un estado nutricional deficiente.
  • Una mayor dificultad en su tratamiento.
  • Un peor pronóstico.

PACIENTES EN DIÁLISIS

Se estima que el 40% de los pacientes en hemodiálisis cumple los criterios del SDPE.

  • Un 26-36 % de los pacientes sin SDPE lo desarrollan de nuevo cada año.
  • Un 12-30 % se recuperan anualmente de esta situación.

FACTORES QUE PRODUCEN LA DESNUTRICIÓN (SDPE) Y SUS CONSECUENCIAS

El SDPE es el resultado de múltiples mecanismos asociados a la ERC, que incluyen:

  • Desnutrición
  • Inflamación sistémica
  • Comorbilidades (otras enfermedades)
  • Alteraciones hormonales
  • El procedimiento de diálisis
  • Consecuencias de la toxicidad urémica

A su vez, el SDPE puede provocar:

  • Infección
  • Enfermedad cardiovascular
  • Fragilidad y depresión

Estas complicaciones también pueden aumentar la gravedad del SDPE en la ERC.

La desnutrición en la ERC implica un aumento de riesgos en:
· Ingresos hospitalarios y días de estancia.
· Aumento de la mortalidad, sobre todo cardiovascular

DIETA Y ESTILO DE VIDA

Si tiene ERC puede necesitar hacer cambios en su dieta. Estos cambios pueden incluir:

  • Limitar los líquidos
  • Consumir una dieta baja en proteína
  • Reducir el consumo de sal, potasio, fósforo y otros electrólitos, y obtener suficientes calorías si está bajando de peso.

Es posible que deba alterar más su dieta si su ERC progresa o si necesita diálisis.

OBJETIVO DE LA DIETA

El objetivo de esta dieta es mantener un equilibrio en los niveles de electrólitos, minerales y líquido en su cuerpo.

Las personas con diálisis necesitan esta dieta especial para reducir la acumulación de productos residuales en su cuerpo. Limitar los líquidos entre los tratamientos es muy importante porque la mayoría de las personas en diálisis orinan muy poco. Sin la micción, el líquido se acumulará en el cuerpo y causará un exceso de líquido en el corazón y los pulmones.

ESTILO DE VIDA SALUDABLE

La actividad física le dará energía, reducirá el estrés y le ayudará a permanecer más independiente. También se ha demostrado que mejora la depresión y el estado de ánimo en general.

La actividad física no debe confundirse con el ejercicio físico exigente. Cualquier tipo de movimiento corporal ayuda: caminar, realizar actividades de jardinería, bailar, cuidar niños, incluso hacer las compras. La clave es encontrar algo que usted disfrute. Su energía aumentará con la actividad y, con el tiempo, podrá realizar más actividad.

Consulte siempre con su médico antes de
comenzar cualquier actividad física nueva.

NECESIDADES NUTRICIONALES

La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades.

Su médico, tras la evaluación de su situación nutricional será el que determine una dieta personalizada en función de sus comorbilidades u otros trastornos asociados (como hiperfosfatemia o hiperpotasemia) pudiendo prescribirle suplementos nutricionales para asegurar una correcta nutrición.

ERC: enfermedad reanl crónica; FGe: Filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.
Nota: Los colores mostrarán el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cortes de población general. El riesgo menor corresponde al color verde (categoría “bajo riesgo”; si no hay datos la lesión renal, no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido de color amarillo (riesgo “moderadamente aumentado”), naranja (“alto riesgo”) y rojo (“muy alto riesgo”), que expresan riesgos crecientes para los eventos mencionados. Reproducido con permiso de KDIGO.
Cociente albúmina/creatinina: 1 mg/gramo = 0,113 mg/mmol. 30 mg/g (3,4 mg/mmol.)
Como puede apreciarse, los estadios según el FC se denominan ahora G1 a G5 y se confirma la división del estadio 3 en dos subgrupos: G3a y G3b, división también útil para determinar la prioridad de la derivación y las diferencias de riesgo.

Adaptada de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.

EN PREDIÁLISIS

Grados 1 y 2. En los grados 1 y 2 de la enfermedad renal crónica las recomendaciones son las mismas que las de la población general.

Grados 3 y 4. Recomendaciones

Restricción de la ingesta de proteínas

Se recomienda una dieta de restricción proteica moderada de en torno a 0,8 g/kg/día.

Preferencia de proteínas de alto valor biológico

En estos estadios, el 50% de las proteínas de la dieta deberían ser de alto valor biológico.

Se ha sugerido recientemente que la mitad de las proteínas de la dieta sean aportadas en forma de proteínas vegetales. Las proteínas de origen vegetal pueden ser beneficiosas en caso de restricción de fósforo. Además, las dietas vegetarianas disminuyen la producción de toxinas urémicas, que están implicadas en la progresión de la ERC.

¿Cuándo se recomienda la pérdida de peso?

  • En términos generales, no se recomienda la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso con ERC. Sin embargo, en pacientes con IMC > 30 kg/m2, se sugiere una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).
  • En pacientes con un IMC > 40 kg/m2, la cirugía bariátrica es una opción a tener en cuenta ya que es el único tratamiento que ha demostrado la pérdida de peso mantenida en el tiempo y la mejora del filtrado glomerular y de la microalbuminuria.

EN DIÁLISIS

En la terapia de sustitución renal los requerimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y otros nutrientes) en primer lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma produce una liberación de sustancias inflamatorias y pérdida de proteínas como la albúmina.

Por ello, los requerimientos serán:

  • Mantener una adecuada ingesta de proteínas y calorías. La ingesta diaria de proteínas y calorías para pacientes en hemodiálisis es de 1,1-1,2 g/kg/día y de 30-40 kcal/kg peso respectivamente. En pacientes en diálisis peritoneal las recomendaciones de calorías son similares o ligeramente inferiores (30-35 kcal/kg), aunque las de proteínas son ligeramente superiores 1,20 g/kg/día.
  • Mantener peso corporal adecuado. No se recomienda la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso debido a que existe una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, en pacientes con un IMC > 30 kg/m2, se sugiere una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

En pacientes con desnutrición (o SDPE), las guías clínicas de desnutrición en pacientes con ERC recomiendan la suplementación nutricional por vía oral (SNO) siempre que no se logren los requisitos nutricionales a pesar de los consejos dietéticos.

Estudios intervencionales y observacionales han demostrado beneficios del tratamiento nutricional con SNO en pacientes con ERC en diálisis: Aumento de la ingesta de energía y proteínas, el peso corporal, la masa magra y los niveles de albúmina.

Además de los efectos beneficiosos en el estado nutricional, el tratamiento con SNO se ha relacionado con:

  • Disminución de hospitalizaciones y mortalidad.
  • Mejora de la calidad de vida.

RECETAS Y TRUCOS

A continuación, puede acceder a los siguientes documentos que incluyen recetas variadas para incluir la suplementación nutricional por vía oral (SNO) prescritos por su médico en fórmula completa en polvo.

DOCUMENTACIÓN PARA CONSULTAR